中国人民财产保险股份有限公司

附加急性病医疗保险条款

人保财险(备-健康)[2015]附57号

1投保附加险的条件

本条款系本保险单约定的主险条款的一般附加险条款。

2附加险内容

2.1保险责任

在保险期间内,被保险人突发急性病(释义见4.1),且自发病起24小时内因该急性病在中华人民共和国境内二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构进行治疗,保险人按下列约定对被保险人自发病之日起90天内发生的医疗费用给付保险金:

(1)对于被保险人每次罹患急性病所支出的必要且合理的,符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,保险人在扣除社会医疗保险、公费医疗或任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后,对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付医疗保险金。免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。

(2)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列约定延长:门诊治疗者,自保险期间届满次日起计算,以15日为限;保险期间届满被保险人仍在住院(释义见4.2)治疗的,自保险期间届满次日起计算,至出院之日止,最长以90日为限。

(3)保险人所负给付急性病医疗保险金的责任以本附加保险合同项下的保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到其本附加保险合同项下该被保险人的保险金额时,本附加保险合同对该被保险人的本附加保险合同项下的保险责任终止。

(4)本附加保险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方(包括任何商业医疗保险)获得相关医疗费用补偿的,保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用,按照合同约定承担给付保险金责任。

2.2责任免除

被保险人因下列原因造成的医疗费用,保险人不承担给付保险金的责任:

(1)投保人的故意行为;

(2)妊娠、流产、分娩;

(3)未遵医嘱服用、涂用、注射药物;

(4)受酒精、毒品、管制药物的影响;

(5)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射; 

(6)战争、军事行动、武装叛乱或暴乱;

(7)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施; 

(8)艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)(释义见4.3);

(9)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)。

(10)先天性疾病;

(11)传染病(释义见4.4);

(12既往病症(释义见4.5)及其并发症;

(13本保险合同载明的免赔额。

3保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应填写保险金给付申请书,并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

(1)保险金给付申请书;

(2)保险单原件;

(3)被保险人身份证明;

(4)二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据 及明细清单/帐、诊断证明、病历、出院小结等;

(5)对于已经从社会医疗保险、公费医疗或任何第三方包括任何商业医疗保险获得相关医疗费用补偿的,应提供社会医疗保险机构、商业保险机构或其他第三方的医疗费用分割单或医疗费用结算证明;

(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料

4释义

4.1急性病

指被保险人突然发生、不及时救治将危及生命安危的急性疾病。

4.2住院

是指被保险人确因临床需要,正式办理入院及出院手续,并确实入住医疗机构正式病房接受治疗的行为过程,且入住医疗机构必须达二十四小时以上且由医疗机构收取病房或床位费用。

4.3艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV)

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。 

在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒。法定传染病

4.4     传染病

《中华人民共和国传染病防治法》规定的甲、乙、丙类传染病,以及国务院卫生行政部门决定并予以公布的其他传染病。

4.5既往病症

指本保险合同订立前两年内,被保险人的身体上已经出现或存在、可以或已经引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗的任何疾病、症状和体征。

5主险与附加险关系

凡涉及本附加险合同的约定,均应采用书面形式。主险合同与本附加险合同相抵触之处,以本附加险合同为准;本附加险合同未约定事项,以主险合同为准。主险合同效力终止,本附加险合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加险合同亦无效。